Empfehlungen zur Dokumentation der Geburt (insbesondere nach Eintritt eines Geburtsschaden)

Wie überall ist auch und gerade bei der Geburt -mit Blick auf mögliche Geburtsschäden- eine gewissenhafte Dokumentation unerläßlich. Eine mangelhafte Dokumentation kann zur Beweiserleichterungen auf Patientenseite bis hin zu einer vollständigen Beweislastumkehr führen. Die Geburtsdokumentation hat den Stellenwert eines OP-Berichts und sollte daher ebenso sorfältig erstellt werden um im Schadensfall einen, ggf. gerichtlich bestellten, Gutachter in die Lage zu versetzen die Vorgänge rund um die Geburt angemessen beurteilen zu können.


Die Dokumentation der Geburt sollte mindestens folgende Punkte umfassen:

• Ort, Datum und Uhrzeit des Beginns der Dokumentation, sowie den Namen des Dokumentierenden

• die vollständigen Patientendaten

• Anamnese einschließlich möglicher Besonderheiten, Anzahl der Schwangerschaften, Geburten mit Jahreszahl, Fehlgeburten, Operationen, Synopsis früherer Schwangerschaften, Tragzeit, Geburtsmodus, Geburtsverlauf, Kindsgewicht, Geburtsdauer, Geburtsverletzungen, Pathologie der Schwangerschaft, der Nachgeburtsperiode oder des Wochenbetts

• Anamnese und Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft wie bspw. Infektionen, Allergien, eine Frühgeburt, Hypertonie, Diabetes, Rh-Inkompatibilität, fetale Retardierung, Medikamenten- oder Drogen(-mißbrauch), errechneter Geburtstermin und Tragzeit bei Kreisssaaleintritt

• Datum und Uhrzeit der Krankenhaus- und Kreisssaalaufnahme

• Aufklärung über geburtshilfliche Operationen, PDA, Blenorrhoe-Prophylaxe, Konakiongabe

• Datum und Uhrzeit der Erstuntersuchung, der oder des Erstuntersuchenden mit Befunderhebung hinsichtlich:

            Wehentätigkeit
            Schmerzen
            Muttermundseröffnung
            Höhenstand des vorangehenden Teils
            Lage und Haltung des Kindes
            ggf. Pfeilnaht
            Puls und Blutdruck
            geschätztes Kindsgewicht
            Fruchtblase, Fruchtwasser (Farbe und Abgang)
            Aufnahme-CTG (suspekt, pathologisch, normal)

• Beginn der Geburt / Beginn der Wehen

• Dokumentation der getroffenen sowie der unterlassenen Maßnahmen einschließlich Medikation, Verständigung weiterer Kräfte etc. (jeweils mit Begründung), Geburtsstellung, Uhrzeiten, Namen und Funktion der Anwesenden Personen, Uhrzeit später hinzukommender Personen, bspw. Verständigung des Oberarztes

• CTGs müssen mit dem Namen der Patientin versehen, vom Arzt / der Hebamme befundet und mit seiner / ihrer Unterschrift versehen sein

• Zeitangaben müssen auf synchronisierten Uhren beruhen

• Zusammenfassende Beurteilung des Neugeborenen hinsichtlich